Niet praten kan óok kwaad

15 feb
© Illustratie: Lies Koning

Niet praten kan óok kwaad

Dit weekend verscheen in het NRC een column van Harald Merckelbach, hoogleraar rechtspsychologie aan de Universiteit Maastricht. Kijk hier voor het artikel. Hij stelt daarin dat psychiaters en psychotherapeuten ten onrechte geloven dat uitglijers en missers in ons vak niet voorkomen. Dat we kampen met een erfenis van de 'Grote Freud', waardoor wij onze mislukkingen zien als een teken van succes. Dat, kortom, praten wél kwaad kan, maar dat dit door de beroepsgroep niet onderkend wordt.

Veel collega’s hadden het stuk ook gelezen en deelden het klakkeloos op hun sociale media. We hebben ons hierover verbaasd. Herkent men dit echt? Benadelen we patiënten met 'onze' psychotherapie? Wij zijn zelf psychiaters in opleiding en zetten pas net onze eerste stappen op het terrein van de psychotherapie. Toch willen we graag opmerken dat onze praktijkervaringen niet overeenstemmen met het beeld dat Merckelbach schetst. Een beeld dat volgens ons meer een randfenomeen betreft. Met de volgende kanttekeningen hopen we dit te verduidelijken.

Of toename van klachten tijdens psychotherapie daadwerkelijk het gevolg is van de therapie laat zich moeilijk bewijzen. Er zijn talloze andere oorzaken van verslechtering denkbaar die met de therapie niets van doen hebben, maar zich wel gelijktijdig kunnen voordoen, zoals een relatiebreuk, verlies van werk, ernstige ziekte van een naaste of een ongeluk. Gelukkig noemt Merckelbach dit tussen neus en lippen door ook, maar het is onvoldoende om de teneur van het voorgaande daadwerkelijk in perspectief te plaatsen.

Alle onderzoeken  die Merckelbach aanhaalt, vonden plaats buiten Nederland. Alleen daarom al zijn de resultaten niet zonder meer te generaliseren naar de behandelpraktijk in de Nederlandse GGZ. De enorme variatie aan psychotherapieën die in Nederland wordt toegepast is maar beperkt schatplichtig aan de klassieke psychoanalytische therapie die in bijvoorbeeld de Verenigde Staten veel populairder is. We hebben de indruk dat de genoemde dubieuze therapievorm waarbij de therapeut naar verdrongen trauma's zoekt, op deze klassieke psychoanalyse stoelt en in Nederland zelden gegeven wordt. Sterker nog, in populaire stromingen zoals Mentalisation Based Therapy (MBT) is een niet-wetende houding een basisingrediënt. Dit houdt in dat de therapeut ervan uitgaat dat hij niet kan weten wat precies gebeurd is in iemands leven en dat het verhaal, de beleving van de patiënt, het uitgangspunt is voor de gesprekken. Deze houding voorkomt juist dat patiënten ideeën opgedrongen krijgen.

Tegenwoordig wordt veel kwalitatief hoogwaardig wetenschappelijk onderzoek gedaan naar de effectiviteit van vele tientallen vormen van psychotherapie, waarbij klinische uitkomstmaten zoals stemming, automutilatie en suïcidaliteit worden gemeten. Ook kijken onderzoekers naar neurobiologische uitkomstmaten en naar de samenhang tussen psychologische en neurobiologische variabelen. Psychotherapie blijkt effectief te zijn en, afhankelijk van de behandelde aandoening, ook in kortdurende behandelingen van enkele tot tientallen sessies. Voor persoonlijkheidsproblematiek zijn vaak wel langer durende behandelingen nodig. Waar echter enkele decennia geleden borderline  persoonlijkheidsstoornis nog gold als een ongeneeslijke aandoening, is dit dankzij de vernieuwingen  van de afgelopen jaren een behandelbare aandoening geworden. Een zegen voor patiënten en hun omgeving en een kostenreductie voor de maatschappij.

Evenals in de somatische gezondheidszorg kennen we in de GGZ bijwerkingen van behandelingen. Deze nadelige onbedoelde effecten ontkennen we zeker niet, zoals Merckelbach beweert. Het is zelfs één van de eerste dingen die we leren in de opleiding. Zowel bij het voorschrijven van medicatie als bij het toepassen van psychotherapie leren we dat de behandelingen regelmatig moeten worden geëvalueerd, sowieso op momenten dat complicaties optreden. Indicatiestelling (bepalen welke behandeling bij welke patiënt geïndiceerd is) komt uitgebreid aan bod, met daarbij ook de risico's van verkeerde indicatiestelling. In overleg met de patiënt en bij voorkeur ook met één van zijn naasten besluiten behandelaren of de therapie voortgezet wordt. Monitoren en evalueren doen we tegenwoordig systematisch met onder meer ROM (routine outcome monitoring). Veel ontwikkelingen zijn gaande om dit nogal houterige systeem te verbeteren. Een voorbeeld daarvan is experience sampling, waarbij patiënten meerdere malen per dag hun stemming, mate van suïcidaliteit en andere psychische klachten kunnen bijhouden in bijvoorbeeld een app op de telefoon om deze uitkomsten vervolgens te gebruiken in de spreekkamer.

Kortom, veel van Merckelbachs argumenten snijden weinig hout. Inderdaad, praten kan in uitzonderlijke gevallen kwaad. Maar niet praten kan in de meeste gevallen nog veel meer kwaad. Behandelaren moeten natuurlijk goed geïnformeerd zijn over zowel de voordelen als de nadelen van de verschillende behandelopties bij elke individuele patiënt. Daarnaast moet de behandeling regelmatig worden geëvalueerd. Samen met de patiënt weegt de behandelaar af wat zwaarder telt: de behandeling met zijn potentieel schadelijke effecten of de ziekte zijn beloop laten met kans op progressie of zelfs de dood. Psychiatrie wijkt hierin niet af van andere medische specialismen.

Deel deze post op:

Reacties

Karel Burgs
16 februari 2018
Ik ben ex patient. Mij viel op dat iedere therapeut en psychiater heel andere benaderingen toepaste, elkaar allemaal tegenspraken, er amper wederzijds overleg was, ze zich als ‘ deskundigen’ opstelden en een eigen mening, laat staan kritische noten terug, niet apprecieerden als gratis feedback. Als de therapie niet werkt ligt dat aan jezelf, werd er gezegd. Er werd snel naar pillen en diagnoses gegrepen, het hele verhaal niet interessant gevonden of weggebagatelliseerd omdat zijzelf blijkbaar beter wisten dan ik wat dingen voor mij betekend hadden, sommigen waren erg empathisch en anderen weer ronduit straffend of gemeen, of meer een soort kruisverhoormethodiek. De ene keer werd verwacht dat ik me open opstelde, maar deed ik dat dan werd er gezegd dat ik zielig deed. Alles wat ik bij elkaar lees over psychiatrie en hun roergangers spreekt elkaar al jaren tegen en ze zouden eens beter inzetten op bevorderen van een humane samenleving ipv mensen verder in de war schoppen, en hun laatste restje eigenwaarde de vernieling in helpen waardoor verschijnselen toenemen en je dus denkt achteruit te gaan, dus teruggaat waar de pillenpot weer klaarstaat, waarvan ook nog niemand blijkt te weten wat de effecten zijn, maar wat wel met veel krachtig vertoon gepresenteerd wordt veelal als de oplossing. Onderschat mensen niet aub.
Niesink
15 februari 2018
Ik kan niet anders oordelen dat jullie allebei gelijk hebben. Ga er niet per definitie vanuit dat Merckelbach niey iets zinnigs zegt. Lang niet alle psychotherapeuten hebben hun eigen zwarte gaten voor ogen. Begrijp dat in het jarenlange proces er allerlei deformaties kunnen optreden. Ik heb met bijzonder goede, misschien wel uitmuntende psychotherapeuten mogen werken. Daar heb ik enorm veel van geleerd. Juist deze mensen worden dan ook gevraagd voor de opleiding. Maar... zoals overal, zijn ook hier mensen aan het werk die vinden dat zij fantastisch zijn.. En dus zal dat ten koste gaan vd patiënt. Hij beschrijft een percentage van 'slechts' 5 %! Ik vind de reactie wat overtrokken, je redeneert vanuit een perfecte wereld en onze hoogwaardige opleiding. Natuurlijk kan je je er niet in vinden. Maar er zijn voldoende therapeuten, vroeger en nu, die de theorie blijkbaar kunnen toepassen en het predikaat mogen asnnemen. Mij zegt dat helemaal niks. Kwaliteit valt niet te veralgemeniseren en hangt vooral af van je echt empatisch vermogen. Doe wat je moet doen obv een goede opleiding. Therapeuten zijn mensen met ook hun zwakheden. Doe niet alsof zij als een robot de richtlijn altijd zullen volgen. Hun ervaringen zullen hoe dan ook de therapie kleuren. Punt. Succes!

Reactie toevoegen