Klachtenformulier

U bent (geef aan aan wat van toepassing is) *

Cliënt/patiënt

Ex-cliënt/patiënt

Wettelijk vertegenwoordiger (mentor, curator, bewindvoerder)

Schriftelijk gemachtigde

Nabestaande

Naastbetrokkene*

*Naastbetrokkenen kunnen dit formulier alleen gebruiken wanneer het gaat over de manier waarop zijzelf benaderd of geïnformeerd worden, niet over de benadering of behandeling van een cliënt/patiënt.

Bent u vrijwillig bij ons in behandeling of hebt u een juridische maatregel? *

Vrijwillig

Juridische maatregel, namelijk een:

Juridische maatregel

inbewaringstelling (IBS)/crisismaatregel (CM)

crisismaatregel (CM)

rechterlijke machtiging (RM)

zorgmachtiging (ZM)

ik weet het niet

Uw gegevens

Volledige voor- en achternaam *

Adres

Postcode

Woonplaats

Geboortedatum

Dag

Maand

Jaar

Telefoonnummer

E-mailadres *

Hoe kunnen wij contact met u opnemen? *

Telefoon

E-mail

anders, namelijk...

Hoe kunnen wij contact met u opnemen? anders, namelijk...

Gegevens van de (ex-) cliënt/patiënt namens wie u dit formulier invult (indien van toepassing)

Volledige voor- en achternaam

Adres

Postcode

Woonplaats

Geboortedatum

Dag

Maand

Jaar

Klacht

Beschrijf hier uw klacht, graag zo duidelijk en precies mogelijk met informatie over welke persoon, personen of afdeling en de datum/periode deze situatie plaats vond:

Over wie / wat

Bijlage 1

Wilt u één of meerdere bijlagen meesturen?

Bestanden moeten kleiner zijn dan 2 MB.
Toegestane bestandstypen: jpg jpeg png pdf doc docx.

Bijlage 2

Bijlage 2
Bestanden moeten kleiner zijn dan 2 MB.
Toegestane bestandstypen: jpg jpeg png pdf doc docx.

Bijlage 3

Bijlage 3
Bestanden moeten kleiner zijn dan 2 MB.
Toegestane bestandstypen: jpg jpeg png pdf doc docx.

Ik laat mij ondersteunen door een patiëntenvertrouwenspersoon

Nee

Ja, namelijk (vul hier zijn of haar naam in)

Patiëntenvertrouwenspersoon

Ik geef toestemming de ingevulde gegevens te verwerken op de manier zoals omschreven in de privacystatement *

De Dimence Groep respecteert een ieders privacy. Met de verstrekte gegevens gaan wij integer en met de grootst mogelijke zorgvuldigheid om.